El tratamiento del cáncer ginecológico sigue recayendo en tres pilares fundamentales: la cirugía, el tratamiento quimioterápico y la radioterapia. E, incluso, en algunas ocasiones, se utiliza una combinación de ellos. En los últimos años, ha existido un importante avance en estos tres aspectos clave del tratamiento.
La cirugía sigue siendo clave y sin duda un pilar fundamental. Pero, en los últimos años, la cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia y robótica) se ha convertido en una técnica fundamental en el tratamiento del cáncer ginecológico. Con el mismo resultado oncológico se han mostrado como menos agresivas y con una recuperación mucho más rápida y mejor. Las técnicas quirúrgicas citoreductoras complejas también han modificado el panorama quirúrgico del tratamiento, sobre todo en cáncer de ovario avanzado.
Un cambio de paradigma significativo ha sido la utilización de técnicas que asocian una menor morbilidad, como la técnica de ganglio centinela en cáncer de endometrio y cervix, deben utilizarse ya de forma sistemática y están inmersas en el cambio de tendencia a utilizar técnicas muy radicales poniendo actualmente más énfasis en la calidad de vida y preservación funcional. En este sentido, también mencionar la utilización de técnicas preservadoras de la fertilidad, técnicas que deberían considerarse siempre en pacientes jóvenes y que desean mantener su fertilidad tras el tratamiento.
El cambio de la quimioterapia convencional a las terapias dirigidas ha supuesto también un cambio de paradigma en oncología. En este sentido, cabe destacar la incorporación de los perfiles moleculares y genéticos en la toma de decisiones acerca del tratamiento. Ejemplos de ello y especialmente relevantes son el perfil molecular en el cáncer de endometrio (con marcadores predictivos de pronóstico que condicionan tratamientos específicos) y las mutaciones de BRCA1/2 o deficiencia de recombinación homóloga en cáncer de ovario.
Un aspecto que, sin duda, hay que resaltar es la incorporación de la inmunoterapia en el armamentario disponible para el tratamiento. Ha sido uno de los avances más relevantes de los últimos años. Su eficacia depende en gran medida de biomarcadores moleculares y del microambiente tumoral y está basada en fármacos que restauran la respuesta inmune antitumoral. El mayor impacto ha sido en cáncer de endometrio y tiene indicaciones establecidas en monoterapia (pembrolizumab o dostarlimab) en enfermedad avanzada o recurrente, con tasas de respuesta duraderas y buen perfil de tolerancia, o en combinación de fármacos tras fracaso de quimioterapia. Existe en el momento actual una tendencia creciente a combinaciones inmunoterapia + quimioterapia o antiangiogénicos en tratamientos de primera línea. En cáncer de ovario su papel en el momento actual es más limitado con algunas estrategias todavía en investigación.
En cuanto a la radioterapia, también han existido cambios significativos. La utilización de IMRT y VMAT (intensidad modulada y volumétrica) son formas avanzadas de radioterapia que administran dosis precisas y con mayor precisión al tumor, minimizando el daño a tejido sano alrededor del tumor. La braquiterapia guiada por imagen permite tratar de forma selectiva algunas formas metastásicas o recidivas de determinados casos.
Hay que destacar un cambio importante en el manejo de las pacientes con cáncer ginecológico. Del planteamiento tradicional basado casi de forma exclusiva en la supervivencia, hemos pasado a una oncología centrada en la paciente, dando gran relevancia a la fertilidad, sexualidad y salud emocional, al manejo de las toxicidades de los tratamientos a largo plazo (cada vez la supervivencia es más larga) y a la incorporación de los cuidados paliativos de forma temprana. Es un dicho frecuente en oncología actual: no se trata solo de ?alargar? la vida, sino también ?ensancharla?. La paciente, de forma individualizada, debe estar en el centro de las decisiones, debe recibir una información clara para compartir la toma de decisiones con incorporación de otras especialidades como la psicooncología y la rehabilitación
Finalmente, destacar un aspecto importante que debe ser un objetivo claro a futuro. Esto es trabajar de forma activa a favor de la equidad, la igualdad de oportunidades y el acceso justo y equitativo a la mejor atención oncológica posible. Debemos reconocer que existen desigualdades en resultados oncológicos en función de la región, nivel socioeconómico o acceso a centros especializados en tratamientos estándar o innovadores. Los sistemas sanitarios deben garantizar una equidad en el mejor tratamiento basado en la evidencia científica, al mejor diagnóstico precoz, a las pruebas moleculares y genéticas según el tipo de tumor. Para ello es necesario que se promueva la centralización asistencial sobre todo en tumores avanzados y complejos, especialmente en cáncer de ovario.
Dr. Javier de Santiago García, jefe del Servicio de Ginecología Oncológica de MD Anderson Cancer Center Madrid – Hospiten
