23 de mayo 2012.- La semana pasada, un grupo de voluntarios de AEPA ATM se trasladó al hospital Baylor University Medical Center con el objetivo de conocer la opinión del Doctor Wolford para algunos casos complejos de pacientes que sufren grados severos de dolor articular y han sufrido cirugías – artroscopias- en España.
Además, el objetivo de esta visita era poder trasladar los conocimientos más recientes de este equipo clínico y su experiencia de más de 20 años en el abordaje terapéutico de esta patología. Algunas de las preguntas que le planteamos fueron:
Actualmente, ¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos más adecuados en el tratamiento de la disfunción dela ATM? ¿Cuáles son sus resultados? ¿Por qué es tan importante establecer un protocolo clínico antes de intervenir a los pacientes? ¿Por qué prescribe su equipo médico tantas pruebas y analíticas complementarias?
Fuimos en busca de los últimos avances en el tratamiento de esta patología articular. Pudimos preguntar a este equipo directamente sobre los casos de algunos pacientes de nuestra entidad que -a pesar de múltiples tratamientos- no presentan ninguna funcionalidad en su ATM y no tienen casi apertura bucal.
De sus respuestas nos sorprendieron varias cosas. En primer lugar, la profesionalidad y dedicación del Doctor Larry Wolford y su equipo clínico a esta compleja articulación y, en segundo lugar, su profundo conocimiento de las implicaciones secundarias y colaterales de esta patología.
Encontramos en publicaciones científicas parte de los argumentos de este gran equipo quirúrgico, que acabamos de publicar en el apartado “Scientific Papers” de la web http://www.pacientesatm.com/scientific_papers.html
En primer lugar, es necesario aclarar la gran consideración que este Doctor tuvo hacia nuestra Organización, olvidándose de la parte económica en todo momento.
También nos llamaron la atención las donaciones que realizan algunas familias norteamericanas a este centro médico para que los equipos clínicos puedan seguir investigando.
Según los estudios de este equipo clínico, cerca de 30 millones de americanos sufren alguna alteración en sus ATM´S y son diagnosticados 1 millón de pacientes nuevos cada año. Un 7% de estos pacientes debutan con esta patología en edades inferiores a los 25 años. Estos expertos opinan que, como primera opción, los tratamientos para abordar el dolor articular de la ATMsiempre deben ser conservadores y reversibles. “Menos es Mejor”.
Solo para aquellos pacientes ya intervenidos (por ejemplo con artroscopias, totalmente desaconsejadas por este equipo clínico), o en los casos en que no haya otra posibilidad terapéutica por imposibilidad funcional de apertura de la boca, o en pacientes que sufren otras enfermedades sistémicas en sus ATM´S, se plantea la cirugía como “posible” tratamiento.
Este equipo médico cuenta con más de 20 años de experiencia en el abordaje terapéutico de la ATM
El Doctor Wolford explicó que particularmente las cirugías en esta articulación son siempre complicadas y de pronóstico reservado. Solo deben ser realizadas por especialistas con una gran experiencia quirúrgica acumulada, pues existen grandes riesgos quirúrgicos que pueden causar daños –no intencionados- en el nervio facial, en otras pequeñísimas ramas nerviosas y en otras estructuras cercanas a esta articulación. “A nuestros pacientes siempre les explicamos detenidamente los riesgos quirúrgicos en la Articulación Temporomandibular (ATM). A nuestra consulta llegan muchos casos de todo el mundo con intervenciones anteriores y frecuentes secuelas quirúrgicas difíciles de tratar”, explicó el Doctor Wolford.
Pruebas clínicas que ayuden a tomar las decisiones correctas
Este especialista aconsejó a los cirujanos seguir siempre un protocolo de actuación con los pacientes afectados por inflamación articular y no tratar pacientes sin seguir un riguroso protocolo. “En primer lugar, nuestro equipo -por protocolo- siempre descarta cualquier posible patología autoinmune con una analítica específica y completa que determine los marcadores para todas las patologías posibles inflamatorias que pudiera originar esa inflamación. Hay que analizar el estado de salud del paciente en su conjunto y no abordar una ATM de forma aislada. Nuestros estudios demuestran que las patologías autoinmunes y muchas otras enfermedades pueden provocar inflamación articular en las ATM´S. Averiguar las causas específicas de esta inflamación determinará el éxito o fracaso de cualquier cirugía articular posterior”, aclaró este Doctor.
La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades inflamatorias más comunes que pueden producir inflamación en esta articulación en sus comienzos. Prueba de ello es que un elevado porcentaje de pacientes presenta marcadores específicos positivos para esta enfermedad sin presentar -en ocasiones- ningún otro síntoma en los primeros años de esta patología.
Además, este equipo clínico explicó que las enfermedades autoinmunes determinarán el pronóstico de cualquier cirugía en la ATM. Y, por tanto, nunca se debe “intervenir quirúrgicamente a un paciente” sin una analítica que presente todos los marcadores inflamatorios, anticuerpos, factor reumatoide, proteína C reactiva y un largo etcétera de pruebas complementarias que descarten absolutamente todas las patologías posibles autoinmunes e inflamatorias que pudiera sufrir el paciente sin otros síntomas asociados o reconocidos por el propio paciente. “Algunas personas tienen una gran tolerancia al dolor y no perciben otros síntomas durante años”, explicó este Doctor.
Posteriormente, el Doctor Wolford aclaró que, además, es necesario realizar una resonancia de alta resolución con los cortes CORRECTOS que permita al especialista visualizar perfectamente la posición de los discos y los daños estructurales en ambas ATM´S. Asimismo, es necesario analizar el tipo de oclusión, disponer de una telerradiografía del cráneo y otras múltiples pruebas radiológicas que ayuden al clínico a tomar las decisiones terapéuticas más acertadas. “Nunca se debe tratar esta articulación sin un protocolo adecuado y sin todas las pruebas específicas”, explicó el Doctor Wolford. – Y añadió- “Si la articulación está afectada por artritis reumatoide u otra enfermedad inflamatoria, cualquier cirugía o dispositivo implantado en este hueso afectado puede llegar a tener un pronóstico incierto o negativo. Son muchas variables”, explicó el Doctor Wolford.
Este Doctor refleja sus estadísticas publicadas en sus “papers” –artículos científicos- Este equipo clínico parte de la base que todas las intervenciones en las ATM´S son cirugías comprometidas y complejas y, por tanto, con posibles riesgos quirúrgicos que el paciente debe conocer antes de comenzar un tratamiento.
Hay que tener en cuenta la particularidad específica de cada caso
Una vez analizadas todas las variables y pruebas clínicas, a grandes rasgos el Doctor Wolford dividió a los pacientes en dos grandes grupos. El primer grupo de pacientes, al que denominaremos (Grupo A), está formado en su mayoría por personas que padecen luxación discal y suelen presentar una buena apertura bucal. Su RM suele indicar que el paciente puede recapturar el disco. En segundo lugar, el Doctor Wolford describió un segundo grupo de pacientes denominado (Grupo B) que son aquellos pacientes en los que su RM muestra daño severo estructural. Estas personas NO pueden abrir la boca. Este segundo grupo presenta una articulación NO funcional. Y suelen ser pacientes a los que han practicado múltiples tratamientos y cirugías sin ningún resultado. “Es importante destacar que, en este segundo grupo, podrían estar también los pacientes que sufren enfermedades autoinmunes graves o cualquier otra patología o traumatismo que haya deteriorado considerablemente la estructura articular. También están, en este grupo B, las personas a las que se les ha sometido a otras cirugías de ATM fracasadas y aquellos pacientes a los que les han implantado materiales en sus ATM´S sin respuesta positiva y presenten dolor severo articular como uno de sus síntomas”, explicó el Doctor Wolford. Este Doctor aclaró que es muy importante analizar caso por caso personalmente.
Hay pacientes que creen que no tienen ninguna otra esperanza y, sin embargo, con un correcto diagnóstico, puede ser posible ahorrar al paciente cirugías de mal pronóstico. “Por ejemplo, puede haber un paciente con Artritis Reumatoide que durante un periodo pueda tener su articulación muy inflamada y, con el tratamiento farmacológico adecuado, posteriormente el mismo paciente mejore. En medicina es muy importante primero diagnosticar y, luego abordar los síntomas. Solo así se evitan errores y gravísimas secuelas quirúrgicas”, señaló este Doctor.
Partiendo de esta división general de pacientes, el Doctor Wolford estableció dos posibles tratamientos para la mayor parte de estos dos grupos –teniendo en cuenta la particularidad de cada caso de forma individual-.
El facultativo debe de ver cada caso y a cada paciente de forma particular porque no se pueden ni deben establecer generalidades en esta patología. A grandes rasgos para los dos grupos de pacientes descritos se puede establecer un diferente tratamiento.
Dos grandes grupos de pacientes: dos posibles terapias quirúrgicas
Siempre y cuando el especialista cuente con todas las pruebas anteriormente descritas y ninguna otra terapia conservadora haya mejorado la patología articular para este primer grupo de pacientes (denominado GRUPO A) que presenten su disco luxado (que sí pueden abrir la boca) y haya mucho dolor – y en los que no haya patología asociada autoinmune, ni ninguna otra enfermedad secundaria-. En estos casos, el Doctor Wolford recomienda corregir todo lo posible la oclusión para buscar la posición más favorable que mantenga la estabilidad de la posición del disco articular. En algunos de estos casos, en los que el paciente presente una mordida muy incorrecta y mucho dolor, este equipo propone la necesidad de realizar una cirugía para colocar un ancla Mitek® que reposicione el disco. Este ancla es un pequeño dispositivo –más pequeño que un pendiente de un recién nacido- con unos “hilos” verdes que actúan de ligamentos y sujetan el disco en su posición correcta.
Según su criterio, el Doctor Wolford explicó que en determinados casos en los que la mordida no es adecuada y coexisten dolor intenso y desplazamiento articular puede no ser suficiente corregir la oclusión, y será necesario practicar una doble cirugía: cirugía ortognática y colocación del ancla Mitek.
“Una cirugía ortognática aislada puede no funcionar en la mayoría de estos pacientes por tres motivos. El primero, el disco de estos pacientes está luxado y, por tanto, los ligamentos presentan una gran hiperlaxitud con su correspondiente incapacidad para sujetar su disco en la posición correcta. En segundo lugar, la mayoría de estos pacientes presentan ya diferencias anatómicas en su disco siendo éste mucho más grande y grueso. Y, en tercer lugar, la mayoría de estos pacientes presentan menos espacio entre el cóndilo y la fosa. Literalmente nos encontramos con que el disco no “cabe” ya en su espacio anterior. Por estos tres motivos, en muchos de estos casos es necesario colocar un ancla que sujete el disco y complementar esta cirugía -en caso necesario- con una cirugía ortognática para ampliar dicho espacio”, explicó este Doctor.
El Doctor Wolford insistió en que, aún así, los casos en los que hay patología autoinmune enla ATM, ambas cirugías pueden fracasar.
Cuando el paciente presenta una ATM no funcional
Para el segundo grupo de pacientes, Grupo B -que son aquellos que no presentan movilidad articular y tienen imposibilidad funcional para abrir la boca u otras enfermedades que hayan destruido por completo los tejidos articulares, el Doctor Wolford recomienda en algunos de estos casos -y siguiendo el mismo protocolo anterior-, un reemplazo total de la articulación utilizando una prótesis TMJ Concepts® realizadas a la medida y de titanio.
Para este segundo grupo de pacientes, el Doctor Wolford insistió mucho sobre la completa seguridad de las prótesis que se realizan a medida. “Es importante que el paciente comunique cualquier tipo de alergia pre-existente a cualquier metal. Actualmente, las prótesis TMJ Concepts® son las únicas aprobadas por la FDA desde hace más de 20 años, y nuestros resultados revelan que más de un 89% de estos pacientes portadores de estas prótesis específicas han mejorado su dolor”, señaló este Doctor.
El Doctor Wolford insistió en que tanto clínicos como pacientes deben velar por la seguridad y garantía de las prótesis que se implantan. Se han colocado prótesis con materiales que a la larga no son biocompatibles y éstos pueden causar graves enfermedades secundarias. “Antes de la cirugía, los pacientes deben conocer exactamente qué prótesis, marca y tamaño y materiales les pueden llegar a colocar para evitar serios problemas de salud. Estas prótesis debe ser a medida. Éstas deben adaptarse al paciente y no al revés. Esto es de vital importancia y más en una articulación tan compleja e inervada”, insistió el Doctor Wolford, quién comenta que acumula una experiencia de más de 20 años en colocando estas prótesis TMJ Concepts® a más de 900 personas.
Controversia. Nuestros expertos opinan
Desde AEPA ATM aportamos información contrastada con nuestros expertos
En opinión del DoctorManuel Salvador, traumatólogo con 35 años de experiencia en traumatología y miembro del Comité Científico de AEPA ATM, hay dos temas que añadir al respecto en el conocimiento de esta patología articular.
Por un lado, respecto a las anclas Mitek, el Doctor Salvador describe que hay que tener especial cuidado con este tipo de dispositivos y él personalmente –por la experiencia reunida en una especialidad que va por delante en investigación como es la traumatología- aconseja a los cirujanos -en caso necesario- que recurran a otro tipo de anclas que sean biodegradables o “no metálicas” o realizar agujeros en el hueso con una fresa de dentista refrigerada y a baja velocidad para evitar quemaduras en el material óseo – algo que se ha hecho en medicina durante muchos años- para anclar las suturas. “De esta forma los cirujanos no cierran la posibilidad de poder realizar nuevas resonancias y poder analizar la evolución de esta/s sutura/s, ya que un implante metálico en una articulación tan pequeña interferirá con la realización de nuevas Resonancias Magnéticas”, explica este especialista.
Asimismo, el Doctor Salvador explica que el ancla Mitek es un dispositivo metálico que facilita la sujeción de suturas en el hueso, algo que es necesario para reinsertar un ligamento o cartílago en su posición original. Sin embargo, en su opinión, la utilidad de estos dispositivos es limitada y el clínico no podrá revisar la evolución de todas las partes de este ancla metálica en el caso de que sea necesario “Nuestra experiencia anterior con estas anclas ha sido en rodilla y hombro. Si colocas un ancla Mitek y la estructura fibrocartilaginosa o ligamentosa reinsertada no vuelve a “echar raíces” en esa posición en la que la retienen un par de hilos verdes de poliamida trenzada, al cabo de un breve periodo de tiempo se desgarrarán los agujeros de los hilos y todo volverá a estar como antes de la operación. Sin embargo, el médico no podrá verlo, porque en la radiografía sólo se ve el ancla, pero no los hilos ni el disco, fibrocartílago o ligamento. Y, además, el titanio del ancla interfiere con la realización de una resonancia magnética, en una articulación grande como el hombro o la rodilla, la importancia de la interferencia es relativa, pero en la atm nos impedirá ver con claridad. Así pues, tanto el clínico como el paciente nos quedaremos a perpetuidad sin saber lo que ha pasado”, explica este especialista. -Y añade- “Un ancla Mitek es para toda la vida, no hay forma de extraerla sin destrozar el hueso. Si va mal, la única posible solución mecánica será una prótesis a medida, como indica el Doctor Wolford”, aclara el Doctor Salvador.
Con esta larga experiencia en la especialidad de traumatología, este experto se muestra contundente: “Es preferible utilizar otro tipo de dispositivos biodegradables o no metálicos para sujetar el disco, y aún así el pronóstico puede ser incierto”, insiste este Doctor.
¿Qué hacer con el resto de pacientes que quedan fuera de ese 89% de pacientes que describen las encuestas descritas por el Doctor Wolford?
El Doctor Salvador, añade que hay casos en los que no existe desplazamiento articular o en los que se corrige el problema mecánico y persiste el dolor.
Para esos casos específicos y basándose en los datos científicos publicados por el Doctor Ronald Dubner, que ejerce en el Departament of Biomedical Sciences University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland, el Doctor Salvador recalca que en algunos de estos casos puede haber una alteración del procesamiento de la señal del dolor. “En algunos pacientes el cerebro continúa interpretando erróneamente como dolorosos unos impulsos nerviosos que ya no lo son”, señala este especialista. Y, por tanto, esta sintomatología dolorosa puede persistir a pesar de que desaparezcan o se corrijan las causas que lo originaron. “En algunos de estos casos la única solución será reprogramar o resetear esas neuronas”, explica este Doctor.
¿Cómo resetear esas neuronas… en los casos que la cirugía ya no podrá ayudar?
Este especialista explica que la solución para algunos de estos casos -en los que ya no existe problema mecánico- puede estar en actuar sobre estas neuronas con medios fisicoquímicos como la tecnología hiperbárica combinados con neuromodulación o radiofrecuencia pulsada; Todos ellos son métodos no destructivos capaces de resetear la microglía que envuelve a las neuronas ganglionares y que parecen ser las responsables de amplificar y procesar la señal de dolor. “Su funcionamiento amplificándola señal sería similar al de una lámpara tríodo o de un transistor. Y estas técnicas pueden ayudar a eliminar esa señal “errónea” de dolor en algunos de estos casos”, aclara este especialista.
Artículo realizado de forma voluntaria por el Departamento de Prensa Sanitaria de AEPA ATM con la colaboración y supervisión de algunos de los clínicos que forman nuestro Comité Científico.
