Con motivo del Día Mundial del Asma, la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Alérgicos y con Enfermedades Respiratorias (Fenaer) recuerda que España sigue sin contar con una Estrategia Nacional de Enfermedades Respiratorias que contemple medidas específicas enfocadas al diagnóstico temprano, la atención médica especializada y la equidad en el acceso a los recursos en todas las Comunidades Autónomas. Según Fenaer, «una hoja de ruta global es necesaria para mejorar la calidad de vida de quienes sufren esta patología y garantizar su acceso a los mejores tratamientos existentes».

Fenaer indica que, a pesar de tratarse de una enfermedad respiratoria crónica que afecta a millones de personas en España, el asma continúa infravalorada en las políticas públicas de salud. En este sentido, apunta a la ausencia de estrategias específicas para su abordaje y reclama una planificación sanitaria coherente y eficaz que mejore el día a día de los pacientes. ?La descoordinación entre niveles sanitarios sigue siendo muy evidente en el caso de la atención a personas con asma?, afirma Mariano Pastor, presidente de la Federación. Y añade: ?si lo sumamos al retraso endémico en el diagnóstico, algo común al resto de enfermedades respiratorias, y la diferente atención que se dispensa según la Comunidad Autónoma en que se resida, estamos ante una situación muy preocupante para estas personas?.

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Esta situación no puede atribuirse a que el asma sea una patología poco frecuente. Más bien al contrario. El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España: afecta a cerca de 340 millones de personas en el mundo y a tres millones en nuestro país, donde causa más de mil muertes al año, un 80 por ciento de ellas mujeres. Diversos estudios apuntan además a que entre un 5 y un 10% de los niños la padecen, un número que crece debido a factores como la mala calidad del aire interior y exterior. Más de la mitad de los pacientes no tienen su enfermedad bien controlada, aunque la cifra baja a un 4 por ciento en el caso de asma grave.

Desconocimiento sobre el impacto del asma

El paciente con asma se enfrenta, además, a un problema particular a la hora de afrontar su enfermedad. El desconocimiento social sobre esta enfermedad es muy grande, dado que sus síntomas se pueden confundir con otros problemas como catarros, alergias estacionales o ansiedad, y se alternan períodos con afectación y otros asintomáticos. Este desconocimiento lleva a que el asma sea una enfermedad minusvalorada y relativizada por el público, que en ocasiones atribuye las crisis asmáticas a problemas nerviosos. Según Fenaer, la Estrategia Nacional de Enfermedades Respiratorias debería incluir acciones específicas en el campo del asma y proponer medidas para paliar este desconocimiento social y para fomentar una educación sanitaria adecuada, tanto para los pacientes como para su entorno.

Con motivo del Día Mundial del Asma, Fenaer ha puesto en marcha una campaña en redes sociales que busca sensibilizar sobre el impacto real del asma y movilizar a la ciudadanía. Para ello, se han desarrollado una serie de acciones, entre las que destaca una serie de vídeos breves que, mediante metáforas visuales, muestran cómo se siente vivir con asma y la angustia que provocan los ataques graves. Además, Fenaer ha repartido 10.000 pulseras con el lema ?Respirar es vivir?, distribuidas a través de asociaciones de pacientes y unidades acreditadas de asma grave, como símbolo de concienciación y compromiso.

Con esta campaña, Fenaer reitera su compromiso con las personas con asma y pide a las autoridades sanitarias la implementación urgente de una política pública eficaz, coordinada y sensible con la realidad de quienes conviven con esta enfermedad cada día.

Claves para desarrollar una Estrategia Nacional

Desde Fenaer se insiste en que es imprescindible actuar con urgencia y de forma coordinada. Entre las medidas centradas en el asma que propone para integrar en una futura Estrategia Nacional de Enfermedades Respiratorias se encuentran la coordinación asistencial real entre Atención Primaria y especialistas, a través de equipos multidisciplinares; formación específica para profesionales sanitarios, pacientes y familiares; ampliación de los servicios de enfermería especializada en patologías respiratorias; e implantación de la figura de la enfermera escolar en los centros públicos para tratar desde la proximidad a los pequeños y adolescentes afectados y promover pautas de estilo de vida saludables desde los primeros años de vida.

Fenaer considera también clave la ampliación del número de unidades especializadas en asma grave; y el desarrollo de programas de rehabilitación respiratoria y ejercicio físico adaptado, accesibles para todos los pacientes. La Federación cree también que se debería reconocer el papel de los irritantes laborales como causa subsidiaria del asma profesional.

Además, señala que una Estrategia Nacional debería establecer también cauces de participación activa de las asociaciones de pacientes en los foros de decisión sanitaria, para que la voz de quienes sufren una enfermedad sea escuchada en los lugares en los que se toman decisiones que afectan a su calidad de vida.

En los últimos años, a la preocupación por mejorar el control del asma se ha sumado una nueva inquietud: cómo hacerlo de forma sostenible. De hecho, la sostenibilidad en el tratamiento del asma es un tema creciente en la agenda de las autoridades sanitarias, sociedades científicas y organizaciones medioambientales. ¿Pueden los pacientes con asma tratar su enfermedad sin contribuir a empeorar el cambio climático? ¿Es posible combinar el derecho a respirar con el deber de proteger el planeta?

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Un estudio publicado en BMJ Open estima que cambiar un solo inhalador presurizado por uno de polvo seco podría reducir las emisiones de gases de efecto invernadero en más de 500 kg de CO? equivalente al año, lo que equivale a realizar un viaje en coche de más de 2.000 kilómetros. Sin embargo, en España, los inhaladores presurizados de dosis medida (pMDIs), que utilizan gases propulsores fluorados (HFC) para administrar el medicamento, siguen siendo una de las principales formas de tratamiento, especialmente en niños y en situaciones de crisis asmática, pese a que existen alternativas con menor impacto ambiental, como los inhaladores de polvo seco (DPIs) o los inhaladores de niebla suave (SMIs), que no requieren propulsores y tienen una huella de carbono significativamente más baja.

Los gases de los pMDIs tienen un alto potencial de calentamiento global (GWP), y si bien no dañan la capa de ozono como sus predecesores, sí contribuyen al cambio climático. De hecho, según un informe del NHS (Servicio Nacional de Salud del Reino Unido), el uso de inhaladores representa, aproximadamente, un 3% de las emisiones de carbono del sistema sanitario británico.

Cambiar de inhalador, ¿es tan fácil como parece?

A pesar de los beneficios ambientales, cambiar de dispositivo no es una decisión trivial. Según los expertos, debe ser un proceso consensuado entre el paciente y el profesional sanitario, teniendo en cuenta factores como la edad, la destreza manual, la gravedad del asma, la frecuencia de uso y, por supuesto, la preferencia del paciente. En estos casos, es imprescindible individualizar. «No todos los pacientes pueden usar con eficacia un inhalador de polvo seco. La técnica de inhalación es fundamental y, en algunos casos, se pierde más eficacia por un mal uso que lo que se gana en sostenibilidad?, explican desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Los profesionales también recuerdan que el cambio a dispositivos más sostenibles debe ir acompañado de una educación adecuada sobre el uso del nuevo dispositivo, algo que ya representa un reto en la práctica clínica habitual, donde se estima que entre el 50 % y el 80 % de los pacientes cometen errores en su técnica de inhalación.

En este escenario, los pacientes con asma tienen un papel crucial. Aunque el cambio a dispositivos más sostenibles debe estar guiado por criterios médicos, la conversación sobre el impacto ambiental de los tratamientos ya no puede obviarse. Desde sociedades científicas como SEPAR y organizaciones de pacientes se promueve cada vez más un enfoque de ?triple beneficio?: mejor control del asma, menor impacto ambiental y mayor conciencia social.

Reciclaje y correcta eliminación: otra clave para la sostenibilidad

La sostenibilidad en el tratamiento del asma no solo depende del tipo de inhalador utilizado, sino también de lo que se hace con él una vez terminado. En España, los inhaladores deben depositarse en los Puntos SIGRE de las farmacias, contenedores específicos para residuos de medicamentos. El reciclaje de inhaladores es una asignatura pendiente.

Aunque SIGRE lleva años promoviendo la correcta gestión de estos residuos, muchos ciudadanos aún los tiran a la basura doméstica, lo que impide su tratamiento adecuado y favorece la emisión innecesaria de gases contaminantes. Según datos del propio SIGRE, en 2022 se recogieron más de 30 millones de unidades de medicamentos en sus puntos distribuidos en más de 22.000 farmacias, pero no se especifica cuántos correspondían a inhaladores. Se estima que una gran parte sigue sin reciclarse correctamente..

Innovación farmacéutica con criterios verdes

La industria farmacéutica ha empezado a responder al desafío climático desarrollando nuevos inhaladores con propulsores de bajo impacto climático, como el HFO-1234ze, que tiene un GWP cercano a 1, frente a los más de 1.300 de los HFC actuales. Algunas empresas están liderando este cambio con planes para transformar toda su línea de inhaladores hacia versiones más sostenibles antes de 2030. También se están desarrollando envases más reciclables y sistemas de recuperación de dispositivos, en un intento por cerrar el ciclo de vida de estos productos.

Además, la Unión Europea trabaja en una revisión del Reglamento sobre gases fluorados para restringir su uso y fomentar alternativas más limpias. Esta regulación afectará directamente a los inhaladores presurizados y podría acelerar la transición hacia opciones más respetuosas con el medioambiente.

En el Día Mundial de las Matronas, el Consejo General de Enfermería (CGE) lanza una seria advertencia: la falta de matronas en el Sistema Nacional de Salud pone en riesgo la salud de las mujeres, madres y recién nacidos en nuestro país. Con apenas 8.000 matronas colegiadas, España está muy por debajo de las recomendaciones internacionales y de la media de países del entorno europeo. Actualmente, España cuenta con una ratio de 12,4 matronas por cada 1.000 nacimientos, frente a las 25 por cada 1.000 que marca la media de la OCDE. A pesar de que más de 10.000 enfermeras se presentaron a la última convocatoria EIR (prueba de acceso a la formación especializada), solo se ofertaron 451 plazas para la especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica, una cifra inferior a la del año anterior.

?La situación es crítica. España necesitaría el doble de matronas para garantizar una atención adecuada?, afirma Florentino Pérez Raya, presidente del CGE, que representa a las 345.000 enfermeras y enfermeros del país. A esta escasez se suma una previsión preocupante: muchas profesionales se acercan a la edad de jubilación y no hay un relevo generacional suficiente para cubrir la demanda. Y añade: ?Es fundamental aumentar las plazas EIR y mejorar las condiciones laborales para atraer a más profesionales a esta especialidad?.

Matronas: más allá del parto

Las matronas desempeñan un papel clave más allá del embarazo, el parto y el posparto: también en salud sexual, planificación familiar, menopausia y educación para la salud. Sin embargo, muchas de ellas no pueden desarrollar todas sus competencias, especialmente en Atención Primaria y en programas de salud sexual y reproductiva.

Otro de los grandes retos que enfrenta la profesión es el intrusismo. Según Montserrat Angulo, matrona y vicetesorera del CGE, el vacío asistencial derivado de la falta de profesionales y la formación desigual está siendo ocupado por figuras no sanitarias como las doulas, que carecen de formación reglada y pueden poner en riesgo la salud de las mujeres.

?Además, proliferan cursos no oficiales que prometen una falsa especialización sin cumplir los estándares formativos necesarios. Esto vulnera el derecho de las pacientes a ser atendidas por profesionales cualificados?, denuncia Angulo.

En un día tan señalado, el CGE recuerda que apoyar a las matronas es proteger la salud de las mujeres. Y exige a las administraciones que tomen medidas urgentes para garantizar su formación, presencia y reconocimiento en todos los niveles del sistema sanitario.

El 60% de los españoles nunca ha acudido a una consulta para tratar su salud mental, según revela el informe ?I Radiografía del Autocuidado de la Salud en España?, presentado por la Asociación para el Autocuidado de la Salud (anefp). El estudio, que analiza hábitos y percepciones sobre el autocuidado, pone en evidencia una brecha importante entre la conciencia sobre el bienestar emocional y la búsqueda de ayuda profesional.

Entre los factores que más afectan a la salud mental de la población destacan el estrés (69,3%), la ansiedad (65,2%) y las relaciones personales (65%). A pesar de este impacto, el informe muestra que muchas personas siguen sin recurrir a la atención especializada.

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La psiquiatra, docente y divulgadora Rosa Molina, participante en la presentación del informe, alertó de que alrededor del 15 % de los españoles no consultaría nunca a un profesional de salud mental, incluso si lo necesitara. ?Esto se debe al estigma que todavía persiste hacia la psiquiatría y la psicología, alimentado por el desconocimiento y, en parte, por la confusión mediática que genera inseguridad en la población?, explicó.

Conciliación laboral, solidaridad y salud sexual

El informe también explora otros aspectos del autocuidado con impacto en el bienestar emocional. Uno de ellos es la conciliación laboral. El 57,1 % de los encuestados considera que cuenta con suficiente flexibilidad para compaginar su vida personal y profesional. Las medidas más valoradas son la flexibilidad horaria, seguida por las políticas de vacaciones y el teletrabajo.

Además, el estudio pone en valor el papel de la solidaridad como factor protector de la salud mental. Un 33,6 % de los encuestados participa en actividades de voluntariado, ya sea de forma regular u ocasional. Según Rosa Molina, ?la gente solidaria suele sentir mayor satisfacción personal, mejor autoestima, menos aislamiento y un sentido más claro de propósito vital?.

La salud sexual también ha sido objeto de análisis en esta radiografía. Los datos revelan que el 44,2 % de los jóvenes utiliza preservativo, mientras que solo el 21 % recurre a anticonceptivos femeninos. Además, apenas el 13,9 % se somete a pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS), lo que sugiere un margen de mejora en la prevención y educación sexual.

Creciente conciencia del autocuidado

Uno de los datos más positivos del informe es que el 85,3 % de los españoles considera que el autocuidado contribuye a una mejor asistencia sanitaria, lo que refleja una conciencia creciente sobre la importancia de adoptar hábitos saludables y tomar un rol activo en la gestión de la salud.

En ese sentido, el 71,2 % de los encuestados relaciona directamente su salud con su felicidad, y ocho de cada diez españoles creen que el autocuidado es clave para mantener una buena salud general.

Sin embargo, aún queda camino por recorrer en la relación entre los ciudadanos y los profesionales sanitarios. Solo el 30,5 % de los encuestados afirma consultar siempre con un profesional a la hora de usar medicamentos o productos de autocuidado, mientras que un 40,4 % lo hace solo a veces.

La encuesta, que se llevó a cabo en diciembre de 2023, incluye respuestas de 5.095 personas en toda España y supone una primera fotografía detallada sobre cómo la ciudadanía aborda su salud física, emocional y social.

Desde anefp han señalado que el objetivo de este informe es ?concienciar a la población sobre la importancia del autocuidado, no solo como herramienta para prevenir enfermedades, sino también como vía para mejorar el bienestar emocional, fortalecer el sistema sanitario y construir una sociedad más saludable y resiliente?.

En los próximos años, se espera un aumento en el número de medicamentos huérfanos, especialmente terapias génicas y celulares. Sin embargo, esta revolución en el tratamiento de enfermedades raras plantea retos como la gestión de la incertidumbre, los elevados costes, la necesidad de generar evidencia en vida real y la sostenibilidad del sistema. Así lo ha señalado el Dr. Antonio Vallano, coordinador del Programa d?Harmonització Farmacoterapèutica Divisió d?Ús Racional del Medicament del Servei Català de la Salut y portavoz de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).

Frente a todas las novedades terapéuticas, el médico farmacólogo clínico proporciona un soporte experto en investigación y en el manejo de los tratamientos. La Dra. Caridad Pontes García, especialista en Farmacología Clínica del Hospital la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, ha explicado en qué consiste esta labor. ?En primer lugar, ayudamos a que los ensayos clínicos apliquen diseños y metodologías especiales para estudios con números reducidos de pacientes, apropiadas para extraer el máximo de información de los datos obtenidos?. Según ha comentado, en la gestión de los medicamentos huérfanos, los farmacólogos clínicos pueden aportar la vertiente clínica, científica y epidemiológica a la evaluación de la autorización de las innovaciones desarrolladas en ensayos clínicos, y así tanto ayudar a identificar las condiciones de uso que maximicen el valor de los nuevos medicamentos como a prevenir y minimizar sus riesgos.

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Por otra parte, los farmacólogos clínicos, a través de la evaluación comparativa de las innovaciones respecto de otras opciones terapéuticas, permiten establecer la prioridad de la financiación y garantizar un uso eficiente de los medicamentos innovadores en el sistema sanitario público.

Asimismo, a menudo, no existe información de soporte para guiar el tratamiento de pacientes concretos que, por su complejidad, presentan situaciones especiales que no se adaptan a la evidencia disponible. ?Mediante la aplicación del conocimiento farmacológico, clínico, terapéutico, y del estudio de las dosis necesarias y los beneficios y riesgos de los nuevos tratamientos, los farmacólogos clínicos podemos ayudar a personalizar los tratamientos para pacientes concretos de una manera segura y eficaz, y a evaluar los resultados de los medicamentos huérfanos en la práctica clínica habitual?, ha añadido la Dra. Caridad Pontes.

Fomentar el análisis crítico de la evidencia

La SEFC impulsa la formación, la investigación clínica independiente y el análisis crítico de la evidencia que respaldan estos medicamentos. ?También promovemos el debate ético y científico sobre su incorporación al sistema público, con el equilibrio de las necesidades de los pacientes, la sostenibilidad del sistema y la solidez de las evidencias científicas con los datos disponibles?, ha comentado el experto. En este sentido, la SEFC participa activamente en foros interdisciplinares y colabora en la elaboración de informes de posicionamiento terapéutico o recomendaciones clínicas.

La formación específica de los farmacólogos clínicos abarca conocimientos clave como la metodología de evaluación de medicamentos, la lectura crítica de la evidencia científica, la farmacovigilancia y la toma de decisiones en contextos de incertidumbre, aspectos especialmente relevantes en el manejo de enfermedades raras.

La SEFC organiza regularmente diversas iniciativas de formación continuada en áreas como los ensayos clínicos, la farmacovigilancia o la farmacoeconomía. En el ámbito europeo, también se ofrecen recursos formativos a través de instituciones como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y EUPATI (European Patients? Academy on Therapeutic Innovation), una iniciativa orientada a la capacitación tanto de pacientes como de profesionales en el proceso de desarrollo, evaluación y uso de medicamentos, con un enfoque participativo.

Además, existen programas específicos, como cursos de posgrado, másteres y congresos centrados en terapias avanzadas y enfermedades minoritarias, que permiten actualizar conocimientos y compartir experiencias en este ámbito altamente especializado.

Herramientas tecnológicas y digitales

Precisamente una de las vertientes más activas de la Farmacología es la Farmacoepidemiología, que se centra en el estudio del uso de los medicamentos en la práctica clínica de rutina, y de sus consecuencias favorables y desfavorables. En este sentido, la Farmacoepidemiología complementa la información disponible en el momento en que los medicamentos se comercializan.

Para conseguirlo, según ha explicado la Dra. Pontes, el farmacólogo clínico ?emplea datos de historias clínicas, de exploraciones y pruebas de laboratorio, datos administrativos u otro tipo de big data. Para extraer información de estas fuentes de datos masivas puede aplicar técnicas propias de la inteligencia artificial, como el procesado de lenguaje natural, así como técnicas de análisis no supervisadas, machine learning u otras formas de deep learning. Igualmente, puede aplicar técnicas estadísticas convencionales?.

Reflexión ética, organizativa y social

A modo de conclusión, el Dr. Antoni Vallano ha comentado que ?la evaluación y la financiación de los medicamentos huérfanos no pueden desvincularse de una reflexión ética, organizativa y social. Estos tratamientos suelen dirigirse a poblaciones muy vulnerables, con escasas alternativas terapéuticas, pero también presentan un alto grado de incertidumbre clínica y un impacto económico considerable?.

?Necesitamos sistemas de evaluación que sean ágiles, pero también rigurosos y transparentes. Deben responder a las necesidades reales de los pacientes, sin comprometer la sostenibilidad del sistema sanitario público. Lograr este equilibrio exige una colaboración efectiva entre todos los agentes implicados: profesionales sanitarios, pacientes y sus asociaciones, gestores sanitarios y reguladores?, ha planteado el experto del Servicio Catalán de Salud.

?Sólo mediante una actuación coordinada, transparente y comprometida de todos los agentes implicados podremos garantizar un acceso equitativo, racional y justo a los medicamentos huérfanos en el futuro?, ha concluido.

La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) han mantenido un encuentro recientemente con la ministra de Sanidad, Mónica García, para presentarle una ?Estrategia para el Abordaje de la Obesidad en el Sistema Nacional de Salud?, cuyo objetivo es poner de manifiesto la necesidad de implementar una serie de cambios fundamentales en el tratamiento de la obesidad.

Desde ambas sociedades científicas consideran esencial esta reunión con la ministra de Sanidad, ya que, a pesar de su prevalencia y consecuencias, la atención clínica a las personas con obesidad presenta desigualdades en el acceso, así como carencias en su abordaje integral. SEEN y SEEDO insisten en la importancia de que la obesidad sea ?una prioridad sanitaria? por su gran impacto sanitario: la obesidad se asocia con más de 200 enfermedades, aumenta la mortalidad y empeora la calidad de vida. Asimismo, esta patología supone una gran carga económica por sus costes directos (hospitalización, medicamentos, consultas médicas) e indirectos (baja laboral, menor productividad, discapacidad) y por la inequidad en la salud, ante una mayor prevalencia en personas vulnerables y con una situación socioeconómica desfavorecida.

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En este sentido, la Dra. Irene Bretón, coordinadora del Área de Obesidad de la SEEN, insta a introducir una serie de aspectos clave en el abordaje de la obesidad en relación a la detección y el diagnóstico precoz. Por ello, la coordinadora del Área de Obesidad de la SEEN destaca que ?además de las medidas preventivas, es necesario impulsar la puesta en marcha de una Estrategia para el Abordaje de la Obesidad en el SNS; tal como hemos propuesto a la Sra. ministra de Sanidad. Esta Estrategia podrá ser desarrollada de manera paralela y en íntima conexión con otros planes y estrategias y contribuirá, sin duda, a la mejora de la salud de las personas con obesidad, la prevención de las complicaciones y la sostenibilidad del SNS, favoreciendo la coordinación y la equidad?.

Reclamaciones a Sanidad

SEEN y SEEDO también reclaman la necesidad de una atención multidisciplinar y un tratamiento integral, así como establecer protocolos de abordaje y tratamiento de la obesidad en todas las etapas de la vida. Además, inciden en la necesidad de poner en marcha Unidades multidisciplinares conformadas por endocrinólogos, dietistas-nutricionistas, psicólogos y especialistas en actividad física, en colaboración con cirujanos y otros especialistas, trabajo social, etc. y la creación de rutas asistenciales homogéneas para garantizar el acceso equitativo a los distintos niveles asistenciales.

El documento se centra también en mejorar el acceso a tratamientos y la equidad en la atención, la incorporación de la obesidad en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la evaluación de los criterios de acceso a tratamientos farmacológicos para garantizar su disponibilidad, la homogeneización de los criterios de acceso a la cirugía bariátrica para reducir la variabilidad entre comunidades autónomas y establecer programas de apoyo psicológico para abordar el impacto emocional de la obesidad y mejorar la adherencia al tratamiento.

Liderar una Estrategia para el Abordaje de la Obesidad

Para la puesta en marcha de la propuesta, se insta al Ministerio de Sanidad a que solicite información a las comunidades autónomas y lidere una Estrategia para el Abordaje de la Obesidad en el Sistema Nacional de Salud con indicadores y una financiación específica. En definitiva, se remarca que esta estrategia contribuirá a la mejora de la salud de las personas con obesidad, la prevención de las complicaciones y la sostenibilidad del SNS favoreciendo la coordinación y la equidad.

La Dra. Gema Medina, vicepresidenta de SEEDO, específica que ?la Estrategia para el Abordaje de la Obesidad en el SNS incluye varias iniciativas para involucrar a la comunidad, desde programas educativos, campañas de concienciación y colaboración con organizaciones locales hasta actividades encaminadas a fomentar la participación ciudadana e impulsar el acceso a recursos y servicios de salud, como consultas nutricionales y programas de ejercicio, especialmente en áreas desfavorecidas?.