El Grupo Cooperativo Español de Tratamiento de los Tumores Digestivos (TTD) ha presentado una comunicación oral en el congreso americano ASCO con los resultados del estudio CR-SEQUENCE, un ensayo clínico fase III, multicéntrico, aleatorizado y abierto que aporta nuevas evidencias sobre el orden más adecuado de administración de terapias dirigidas en pacientes con cáncer colorrectal metastásico (CCRm) de lado izquierdo, sin mutaciones en RAS y no tratados previamente.
El perfil de pacientes analizado en el estudio CR-SEQUENCE —cáncer colorrectal metastásico de lado izquierdo y sin mutaciones RAS— representa uno de los subtipos más frecuentes de esta enfermedad avanzada. En España, se diagnostican alrededor de 44.000 nuevos casos de cáncer colorrectal cada año y, de ellos, entre un 20% y un 25% ya presentan metástasis en el momento del diagnóstico, mientras que otros las desarrollan posteriormente. En concreto, con el subtipo concreto abordado en este ensayo, se estima que se podría beneficiar cada año a entre 3.000 y 5.000 pacientes en España.
- Te interesa: Descubren una característica de las células tumorales que podría ayudar a predecir los cánceres más agresivos
Hasta ahora, la evidencia científica no había definido con rotundidad qué tratamientos podían utilizarse en primera línea, y existía una mayor variabilidad en la elección de la segunda línea, lo que dejaba un amplio margen a la práctica clínica individual de cada especialista. El objetivo del estudio CR-SEQUENCE ha sido precisamente responder a esta cuestión: si es más eficaz comenzar con un tratamiento anti-EGFR seguido de un anti-VEGF, o hacerlo en el orden inverso, siempre en combinación con quimioterapia estándar.
“CR-SEQUENCE aborda una pregunta muy práctica: no solo qué tratamiento utilizar, sino en qué orden utilizarlo. En este tipo de pacientes, el orden puede ser importante para conseguir un control más precoz de la enfermedad”, explica el Dr. Ramón Salazar, jefe del Servicio de Oncología del Institut Català d’Oncologia, e investigador principal del estudio. “Estos datos ayudan a ordenar mejor la práctica clínica y a maximizar el control precoz de la enfermedad en un perfil muy concreto de pacientes”, señala Salazar.
Mayor control precoz de la enfermedad
El ensayo, en el que han participado más de 400 pacientes, comparó dos estrategias terapéuticas. La primera secuencia consistía en administrar un anti-EGFR, panitumumab, junto con FOLFOX en primera línea, seguido de bevacizumab, un antiangiogénico, junto con FOLFIRI en segunda línea. La segunda secuencia invertía este orden: bevacizumab con FOLFOX en primera línea y panitumumab con FOLFIRI en segunda línea.
Los resultados muestran que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambas secuencias en la variable principal del estudio, que era la tasa de supervivencia libre de progresión a los 36 meses. Sin embargo, iniciar el tratamiento con la estrategia anti-EGFR mostró beneficios relevantes en el control precoz de la enfermedad, con una mayor tasa de respuesta objetiva y una mejor supervivencia libre de progresión en primera línea, junto con un potencial de mayor posibilidad de cirugía de rescate.
“Es importante trasladar el mensaje con precisión: el estudio no alcanzó su objetivo primario, pero sí nos ofrece información clínicamente valiosa. Comenzar con anti-EGFR permite reducir antes y en mayor profundidad el volumen tumoral en determinados pacientes, algo que puede tener implicaciones en la evolución posterior de la enfermedad”, apunta el Dr. Salazar.
Esta mayor respuesta inicial puede resultar especialmente relevante en aquellos casos en los que una reducción significativa del tumor y de las metástasis abre la puerta a valorar tratamientos locales o cirugía de rescate con intención curativa.
Una estrategia que ayuda a homogeneizar
Uno de los principales valores del estudio es que analiza de forma prospectiva las dos primeras líneas de tratamiento, algo especialmente relevante en un escenario en el que, históricamente, la segunda línea nunca había sido protocolizada. “Este estudio contribuye a homogeneizar la práctica clínica porque obliga a pensar desde el inicio en toda la estrategia terapéutica del paciente, no solo en el primer paso”, señala el Dr. Alfredo Carrato, oncólogo médico del TTD, Catedrático Emérito de la Universidad de Alcalá e investigador principal del estudio.
En este sentido, CR-SEQUENCE permite avanzar hacia una medicina más planificada, en la que la elección del primer tratamiento tenga en cuenta también cuál será la mejor opción posterior si la enfermedad progresa. “En cáncer colorrectal metastásico, cada decisión condiciona la siguiente. Por eso es tan importante disponer de estudios prospectivos que comparen secuencias completas y no únicamente tratamientos aislados”, añade Alfredo Carrato.
Medicina de precisión y biopsia líquida
El estudio incorpora, además, un componente relevante de investigación traslacional. Durante el ensayo se han recogido muestras de sangre en diferentes momentos del proceso para analizar ADN tumoral circulante mediante biopsia líquida.
Este enfoque permitirá estudiar la evolución molecular de la enfermedad y avanzar en la identificación de biomarcadores que ayuden a seleccionar mejor qué pacientes pueden beneficiarse más de cada secuencia terapéutica. “El siguiente paso será profundizar en la hiperselección molecular mediante ctDNA. Es decir, entender mejor qué características biológicas de cada tumor pueden ayudarnos a decidir la mejor secuencia para cada paciente”, explica el Dr. Salazar.
Estudio cooperativo
CR-SEQUENCE es un estudio promovido por el TTD, con la participación de más de 20 centros de España y Portugal, que refleja la capacidad de los grupos cooperativos para impulsar ensayos clínicos independientes orientados a resolver preguntas relevantes para la práctica asistencial.
“El TTD vuelve a demostrar que la investigación cooperativa es fundamental para avanzar en áreas donde todavía existen dudas clínicas y variabilidad terapéutica importantes. Este estudio tendrá un impacto directo en la forma en la que tratemos en un futuro a nuestros pacientes”, destaca el Dr. Carrato.
Aunque el seguimiento continúa en marcha, los datos actuales apuntan a una tendencia favorable en supervivencia global para la secuencia iniciada con anti-EGFR, por lo que será necesario esperar a un análisis más maduro para confirmar su posible impacto a largo plazo.
“Hoy podemos decir que ambas estrategias son viables, pero comenzar con anti-EGFR parece una opción especialmente eficaz para conseguir un control rápido de la enfermedad en pacientes seleccionados”, concluye el Dr. Salazar.
